Questions sur la science, questions scientifiques

Le fonctionnement de la médecine contemporaine

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vendredi 11 septembre 2009

Je viens de tomber sur un texte très intéressant à propos de notre médecine contemporaine, un texte signé Philippe Pignaré. Je n’avais encore jamais lu ce bonhomme (et pas grand chose de sa maison d’édition : Les empêcheurs de tourner en rond), mais ça va peut-être changer…

Ce texte, intitulé L’effet placebo n’existe pas ! est disponible dans son intégralité sur Récalcitrance.com. En voici des extraits :

« Un médicament efficace est un médicament qui se révèle plus puissant qu’un placebo dans une expérience dite en double insu, ou double aveugle : ni les patients ni les médecins ne savent qui prend le candidat-médicament et qui prend la substance inactive.

[…]

Les essais contre placebo n’ont pas seulement permis de trier entre bons et mauvais médicaments. Ils permettent aussi de comprendre que l’on peut guérir même si on n’a pas pris un médicament efficace. On a vu apparaître au cours des essais cliniques des taux d’amélioration surprenants dans les groupes qui prenaient le placebo. Et cela n’est pas vrai seulement dans les pathologies mentales ou celles étiquetées "psychosomatiques", mais aussi dans les pathologies organiques. Dans les pathologies infectieuses, une amélioration, même si elle est passagère, survient fréquemment. On pourrait donc être en mesure de comprendre le succès des charlatans et de mieux les combattre : ils ont bénéficié, honnêtement ou malhonnêtement selon les cas, de ce qu’on appelle désormais "l’effet placebo". C’est ce pouvoir si puissant de la preuve que je voudrais examiner attentivement pour mieux en comprendre les ressorts mais aussi, éventuellement, les limites.

Nous appellerons "laboratoire" ce lieu où se mènent toutes ces études contre placebo mais aussi contre produits de référence, à la condition expresse qu’elles aient lieu en "double insu". […]

Mais si nous parlons ici de "laboratoire", c’est que nous voulons insister sur le fait qu’il s’agit d’une institution, d’une machinerie qui a des entrées et des sorties, qui ne fonctionne pas toute seule. Il faut l’alimenter avec des données en amont pour obtenir une production de résultats en aval. Mais quelles sont ces données ?

Quelques ingrédients

Pour faire fonctionner le laboratoire du double insu, il faut des "ingrédients". Ces ingrédients doivent être fabriqués. La réalité ne les fournit pas tout-faits. Prenons un exemple. Il y a encore peu de temps (encore à l’époque de nos arrières-grands-parents), on parlait des "fièvres". C’est seulement quand cette notion a été cassée au profit de la définition des pathologies modernes, toujours en cours de fragmentation/reformatage/modélisation, que l’on a disposé d’un ingrédient indispensable au fonctionnement du laboratoire du double insu.

On peut formuler cela autrement : il faut transformer les "patients" en "cas". C’est une opération très compliquée ! Transformer les patients en cas, c’est considérer, à la suite d’examens très divers, qu’ils sont semblables entre eux et que l’on peut donc constituer deux ou trois groupes comparables […]

Les patients deviennent comparables, mais seulement en certains de leurs aspects, qui sont forcément en nombre limité. Plus vous ajoutez de perspectives pour rendre vos groupes semblables, plus vous rendez votre étude rigoureuse mais plus aussi vous vous éloignez de sa faisabilité. […] Ainsi, est-ce souvent parce que les cahiers d’observation sont trop lourds à remplir que de magnifiques études sur le papier n’arrivent jamais à se conclure faute d’obtenir la participation d’un nombre suffisant de cliniciens, le recrutement du nombre de patients prévu. C’est pourquoi les protocoles des études cliniques diffèrent tant d’une étude à l’autre, y compris pour une même indication. Ils sont toujours négociés entre des acteurs aux intérêts distincts.

[…]

Le laboratoire du double insu est le lieu où le progrès médical va s’hybrider avec le triomphe du capitalisme. Car le laboratoire du double insu ne se contente pas de remodeler les flux de production des médicaments, en éliminant les uns et en sélectionnant ceux qui ont triomphé de ses épreuves. Il remodèle dans le même temps les flux de rationalité et les flux de capitaux. Il permet en quelques années à une firme d’importance moyenne de faire partie des plus grosses sociétés au monde. Il fait baisser de moitié dans le même temps le cours d’une autre société en bourse. Lorsque les analystes financiers, pour juger de sa valeur, étudient une société pharmaceutique, c’est d’abord les produits en cours de développement dans ce laboratoire dont ils font la liste et l’analyse. Ils ont donné un nom particulier au laboratoire du double insu : le pipe-line. Là d’où provient l’énergie, l’alimentation.

[…]

Les historiens du médicament, comme Alain Touwaide, ont montré que lorsque l’on remonte loin dans l’Antiquité, jusqu’à Hérophile, avant Jésus-Christ, on trouve toujours une figure venant s’interposer entre patient et médecin. Selon Alain Touwaide, "c’est au moment où le médecin renonce à la magie", qu’il confie la préparation des remèdes à un tiers. Comme si cette figure du tiers était là pour objectiver la relation médecin-patient, créant un point de référence objective, extérieure. Ce tiers vient précisément limiter "la magie", la capacité d’influence du médecin – ou du moins, inscrire cette influence, cette "suggestion", dans un objet fabriqué de ses mains. Il est certain que cette invention du tiers avec tout ce qu’il rend possible et tout ce qu’il interdit, va décider de l’avenir de la médecine occidentale. Cette triangulation originaire constitue le terreau sur lequel va germer le médicament moderne. La figure du tiers a emprunté des visages historiques variés : herboriste, préparateur, apothicaire, pharmacien et aujourd’hui industrie pharmaceutique. Elle a longtemps vécu tapie à l’ombre de la médecine : on ne la trouve quasiment jamais dans les grandes histoires de la médecine, sinon en quelques lignes, ici ou là. Cette figure s’est modernisée et s’est imposée comme l’acteur contemporain décisif. Aujourd’hui, cette figure a la capacité d’objectiver les pathologies, de leur conférer une existence abstraite, indépendante des patients. Elle dispose du pouvoir d’en assurer le transport le long des chaînes d’expériences les plus diverses : expériences sur récepteurs cellulaires, sur cellules, sur organes, sur animaux entiers. Il semble que l’on soit enfin parvenu, pourrait-on dire, sur une terre ferme, un monde où le pouvoir de la preuve est enfin devenu incontestable. Mais, là encore il ne faut pas généraliser trop vite et observer attentivement les pratiques des différents acteurs. On constate que cette figure du tiers, qui était finalement rassurante, se dédouble à son tour : ce ne sont pas les physiciens, les chimistes, les biologistes qui constituent le sol dur sur lequel s’épanouit la preuve. Il ne faut pas croire que l’on échappe si facilement à l’art de la clinique pour s’adosser sur les preuves scientifiques, habilement rassemblées par l’audacieuse figure du pharmacien devenue industrie. Les scientifiques que le tiers a mis à son service sont représentés dans le laboratoire du double insu, quoique simples "observateurs". Ils vérifient que leurs hypothèses étaient les bonnes ou décident que leurs protocoles doivent être redéfinis, car insuffisamment – ou même parfois pas du tout – prédictifs. Alors quel est l’interlocuteur que l’on rencontre "in fine" ? C’est le statisticien ! […]

Nos médicaments

Le pouvoir du laboratoire du double insu et du statisticien me semble pouvoir être illustré à la lumière des grandes classes thérapeutiques que nous avons inventées depuis cinquante ans. Les études cliniques qui vont progressivement se généraliser en suivant la méthodologie du double insu, ont été inventées avec les antibiotiques, pour être plus précis avec la streptomycine. Ici, la guérison a pris une signification singulière. La notion d’effet placebo n’y serait que d’importance secondaire. Là, ce n’est pas vraiment au patient malade que l’on s’adresse, mais beaucoup plus directement à un autre être vivant qu’on décide de détruire en faisant le moins de dommages possibles à l’hôte. Les maladies infectieuses nous mettent face à du vivant dans du vivant. Le corps peut être pensé, dans ce cas, comme une simple extension de ce que l’on observait dans l’éprouvette du chercheur. Il va de soi qu’une telle dramaturgie ne saurait constituer un modèle général de la maladie et de la guérison. C’est aussi le cas de figure qui rend idéalement simple la fabrication des ingrédients permettant le fonctionnement du laboratoire du double insu :

• Des tests de laboratoire permettent d’objectiver la pathologie et de transformer des patients en "cas".
• La figure du préparateur en sort grandie.
• Il dispose d’une terre ferme sur laquelle exercer sa compétence et recruter d’autres spécialistes qu’il mettra à son service.
• La maladie peut être isolée dans son aspect "vivant dans du vivant" et faire l’objet de manipulations hors du corps humain, transiter le long des chaînes d’expérimentation sur cellules, organes en culture, animaux entiers vivants.

On peut distinguer une deuxième classe de médicaments, ceux destinés à traiter toutes ces pathologies où un mécanisme biologique ne fonctionne plus à son rythme habituel (allergie, hypertension, cancer, etc.). Il y a évidemment des points d’intersection entre ce nouvel ensemble et le précédent, comme on peut l’observer dans le cas de l’ulcère gastro-duodénal. Là encore nous pouvons isoler un mécanisme reproductible à l’extérieur du corps humain et pouvant se constituer en point de référence extérieur fiable, justifiant le travail du préparateur. Là encore le modèle de la maladie permet la recherche de médicaments par des méthodes de triage de vastes séries de substances selon la manière dont elles s’entre-capturent avec des mécanismes biologiques cultivés de manière isolée de l’ensemble d’un corps vivant.

Enfin, on sait qu’il existe une troisième classe de médicaments, sur laquelle je ne m’étendrai pas ici mais qui n’ont jamais réussi à se stabiliser en fonction d’un point de référence extérieur. Ce sont des médicaments que j’appellerai auto-référencés. Je parle évidemment des psychotropes. Ils pénètrent dans la relation médecin-malade par effraction (on parle toujours de "hasard" pour expliquer la naissance de chaque lignée et rendre compte de ce que, pour ma part, je préfère appeler une effraction). C’est le consensus social des psychiatres qui détermine les règles de transformation des patients en "cas". Les psychiatres américains le savent bien qui donnent des numéros aux versions successives et datées de l’outil principal permettant cette transformation : le DSM.

Le laboratoire du double insu apparaît ainsi comme le carrefour où s’inventent les médicaments modernes, que l’on peut classer en fonction même des ingrédients qui lui permettent de fonctionner. L’origine des médicaments importe finalement assez peu : plantes, séries chimiques toujours transformables, protéines, tout est possible ! Le laboratoire du double insu permet de mettre à l’épreuve les hypothèses les plus inattendues. Il a remodelé tout son aval, ce qu’on appelle généralement la recherche pour le distinguer du développement. On voit ici sa puissance de production alors que la démonstration qu’il nous permet est toujours des plus limitées : il nous dit seulement "ça marche" ou "ça ne marche pas". Pourtant, il n’est en général pas capable de vérifier ou de démentir une hypothèse biologique au sens fort du terme, ce qui nous montre encore une fois, que c’est un lieu où s’impose le statisticien. C’est ailleurs que dans ce laboratoire que la biologie cherchera ses preuves et ses arguments. »

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